王月刚医生的科普号

房颤最大的危害是脑梗塞，先来看一个亲身经历的病例。李阿姨（化名）今年65岁，慢性房颤合并心功能不全、三尖瓣中度返流多年，一直服用新型抗凝药治疗，每隔一段时间就来我门诊开药，彼此成了老朋友。 2019春节前，老人家因为胆囊结石经常腹痛，入住肝胆科行腹腔镜胆囊切除术。手术前外科常规停药48小时后进行了手术，外科医生告诉我，手术非常顺利，出血很少。考虑老人基础状况不好，术后入外科监护病房观察24小时。本来上午手术，下午家人探视时，老人状况都挺好，准备术后第二天转回肝胆科。第二天下午15：30，风云突变，老人在床上说话过程中，突然昏迷，意识丧失。当时监护仪显示，患者心率跳动与之前无明显变化，血压正常。考虑患者脑血管相关问题。立即进行了头颅CT检查，排除了脑出血。结合患者房颤的基础病史，高危中风的风险，同时又未服用抗凝药，高度怀疑心源性栓子脱落后造成的脑梗塞。神经内科在会诊后，立即启动了卒中绿色通道，将病人送至导管室，通过血管造影证实为大脑基底动脉的栓塞，基底动脉的栓塞会导致脑干、小脑等重要部位的功能损害（脑干是心肺等重要脏器的指挥系统，小脑是运动功能的重要指挥系统），这个时候李阿姨真是命悬一线。家属非常担忧，咨询我该怎么办。我建议她们听医生的，按照医生的方案救治。家属接受了我们神经科大夫的介入治疗方案，通过抽吸的方法，从大脑基底动脉取出了一小块血栓，患者的脑供血恢复了。此时距发病大概3小时多（为我院神经内科的绿色通道点赞）。术后，神经内科的林镇洲博士告诉我，血流恢复的很好，但功能如何要看明天再定。做完介入术第二天，外科ICU和神经内科大夫都高兴的告诉我，患者意识清醒，手脚可动，肌力稍差，完全恢复的可能性大大增加。这真是好消息。这个典型的病例告诉我们，房颤中风的可怕性，如果当时不在医院，或者晚几个小时救治，又或家属不积极配合，李阿姨可能都没有这么好的预后。我们在接诊房颤患者时，一般都有一个判断其脑中风危险的评分表，这个表称为CHADS2-VASC，分别代表心功能衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄65岁（1分）、75岁（2分）、糖尿病（1分）、中风（2分）、大血管疾病（1分）、性别（女性高危,1分）。上面李阿姨评分有3分，是高危人群。对于评分高于2分以上的，都建议采取预防中风的措施。目前主要有两种措施，分别是药物和器械。先来说说药物，药物有两大类。第一大类就是古老的双香豆素类，代表药物华法林钠片。这个药物应用长久，无数证据证实其对房颤中风中的效果。但是有个缺点，就是应用麻烦。患者需要定期去监测，一般至少一个月。而且受其他因素影响比较大，与很多食物药物相互作用，从而影像药物的效果，或增加，或降低。总之就是比较麻烦。但其适应广，价格便宜，目前仍是主力军。第二大类就是近些年研发出来的新型口服抗凝药，这类药物目前又分两类，总计有四个品牌，分别是达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，前面两个药物已经在我国上市并应用几年，后面两个药物要么没在我国上市或者上市了没有批准房颤的适应证。新型药物有很多优点：更方便，不需要频繁检查，一般人群一年检查一次即可，高龄人群可能3个月检查一次，方便了应用。更确切，新型药物效果都不会劣于华法林。更安全，这是最重要的一点，所有新型药物的研究数据均证实安全性优于华法林。说了这么多好处，有没有缺点呢？缺点确实有，而且是硬伤，就是价格太贵，显得高冷，所以长期应用确实给患者带来了沉重负担。但不论怎么样，随着医保政策改善，价格下降，会有越来越多的患者可以应用新型药物。再看器械，由于调查发现，房颤的血栓最主要来之于心脏的左心耳，因此可以考虑把左心耳进行结扎、封堵等操作，这就是器械操作的原理。目前最常用的是左心耳封堵术，通过一个塞子或者盖子样的封堵装置，将左心房的心耳堵住后，血栓产生的源头不见了，那血栓事件也就少了。此类操作技术主要适用于不能服用抗凝药或者服药后容易出血的患者，一次性费用大概6到8万左右。随着操作技术的提高，可能会越来越普及。

房颤是心房颤动的简称。保守估计，我国目前有800至1000万人患有该疾病，以中老年人居多，但正在向壮年人群漫延。正常的心脏应该是规律跳动，这好比音乐节拍一样整齐，让人能够舒适自如，一般人正常跳动频率是每分钟60-100次，经常运动的人可以更低一些。而房颤则大不一样，从颤动这两个字看，大家很容易明白，心脏由规律的节拍样跳动，变成了打哆嗦一样的颤动，而且这个频率是非常快的，每分钟可以达到350-600次，不单单是快，而且跳动无规律。那么，房颤会给人带来那些不适和危害？心慌、心里乱跳是房颤最主要的症状，其他可以出现胸闷、气短、活动耐力下降、胸痛、乏力等症状，但也有三分之一的人群没有症状。没有症状会更可怕，这好比贼人进入家中偷盗一样，房颤侵入体内偷盗健康，我们却全然不知。房颤的危害算起来有两个大的方面：一是房颤跳动不规律而且频率非常快，让心脏收缩无力，血流在心房内流速减慢，容易形成血栓。血栓一旦形成，有可能老实的呆在原地不动，但也有可能随着血流乱跑。血栓好比我们在菜场中见的猪血、鸡血一般，是结块的，一旦随之血流乱跑，危害就变大了。堵在脑血管，就会脑中风和偏瘫；堵在心脏血管，就会得心梗。总之，只要堵哪儿，哪儿就会缺血甚至坏死。统计发现，房颤的人一旦患者病，平均比不患房颤人群得脑梗的概率高5倍，同时，得了脑梗的话，情况会更严重。二是房颤不规律的跳动会带来心脏结构功能的损害。心脏不规律、快频率跳动会让心脏疲劳，长此以往，人的心脏结构会变化，尤其是心房可能会变大，伴之以心功能减低。有些患者甚至束个心脏会变大，心脏功能损害就会更严重。当然这种变化因人而易，有些进展快，有些进展慢。总体上，房颤是一个慢性进展的疾病，发病率高，危害严重，需要我们共同积极的防治。

房颤的发生主要是心脏跳动节律的丧失，一个本来像音乐节拍一样规律跳动的心脏，突然变成了无规律的乱跳，会给很多患者带来心慌不适。有些患者没有太多不适，但这种不规律的跳动也会带来很多潜在的危害。为此，如何纠正心脏的乱跳，将其变成正常规律的跳动，是医生一直想解决的问题。但是，在做这些治疗的时候，要认识到，对于大部分患者，房颤是个慢性病，想终生彻底根治可能比较困难，目前能做的是尽量长时间的延迟这个疾病的进展。总结起来，目前要想把房颤变成正常的方法有如下三种：药物治疗的方法：生病吃药是人们最先想到的一个治疗手段。对于房颤而言，药物复律有简单、经济的优势。但也有其不足。对于阵发性房颤，药物目前复律的成功率大概60～70%左右，但对于能否维持则比较困难。另外，由于长期服用的副作用，导致药物停药率高。介入微创技术自上世纪开始，人们开始探索是否用手术的方式根治房颤。这主要起源于外科医生在行心脏手术室，可以行相应的“迷宫术”来根治房颤。内科医科发现，如果将左房相连的肺静脉进行隔离，就能较好的治疗房颤，减少其复发，早年的介入手术，由于设备不完善，并发症相对高，成功率较低。近年，随着量化消融、三维设备的种种进步，一次性隔离肺静脉的成功率越来越好，手术远期的成功率大幅度提高。比如阵发房颤，一年的成功率在各大中心基本都是80%以上的成功率。即使持续性房颤，成功也有不小提升。另外介入微创分两大类技术。一类起源早，历史长，技术完善，就是三维立体指导下的射频消融，它是用高频电的方式，将电转换为热，从而达到有效损伤和隔离。另一类就是近年兴起的冷冻球囊技术，这个技术出现晚，其操作相对简单，不需要三维指导，在二维X线下可以操作，不足之处是特殊解剖到位会困难，同时不能一次解决合并其他心律失常的问题，单纯对阵发性房颤来说是可以选择应用的。外科有创治疗房颤的治疗早年由外科在换瓣术时执行，效果较好。近年随着外科微创的进步，可以内外科联合经胸腔镜治疗房颤，对于长程、持续的房颤，患者不能耐受必需治疗的患者而言，可以选择。虽然胸腔镜相对内科微创而言，创伤稍大，但是可以带来更好的房颤控制率，因此，在某些情况下，还是有必要尝试的。本文系王月刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

室早是什么？ 室性早搏（简称室早）是最常见的心律失常之一，绝大多数人在一中都会出现。目前临床上主要将室早分为病理性室性早搏和功能性室性早搏两种。大多数单形性室早属良性心律失常，一般无致命危险，无需药物治疗。目前认为室性早搏主要是人的部分心室肌细胞兴奋性增加而致。打个比方，如下图，人的心脏无时无刻都在跳动，主要是存在一个叫“窦房结”的“发电厂”，而室早是在这个正常发电厂之外多了一个小的发电厂。虽然室早绝大多数是良性，但是有些频发室早可引起心慌、胸闷、疲劳及体力下降等明显症状，某些室早可触发严重的心律失常，甚至心室纤颤、猝死等。长期频发室性早搏还可引起左室扩大，左室功能下降，即所谓心律失常性心肌病。 室早的治疗 一旦发现室性早搏，应及时就医，进行动态心电图、超声心动图等检查，以判别室早是功能性的还是病理性的。对于功能性室早，应当确信其属于良性病，一般不需治疗。早搏较多或有明显症状者应寻找并消除那些促使或加重室早的诱因，比如疲劳、抽烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、熬夜或失眠等。如仍有明显症状或早搏较大，可在医生的指导下药物治疗，如口服倍他受体阻滞剂或者一些中药成治疗，其他抗心律失常药还可选择普罗帕酮。但是，药物治疗的疗效有限，不能根治，只是暂时缓解症状，同时，要注意长期使用抗心律失常药物可能出现副作用或耐药性。如果室性早搏属于病理性，患者常常存在心脏疾病，如心肌炎、心肌病、冠心病等，应首先积极治疗心脏基础疾病同时对早搏进行积极治疗。 什么情况下需要行射频消融术 射频消融是上世纪90年代后兴起的新技术，其特点是微创、安全，是通过外周大血管将射频消融导管送入心脏，找到引起心律失常的异常路径或异位起源点，发放射频电流将之去除，从而达到根治心律失常的目的。经过20多年的发展，导管消融治疗各种心律失常技术已非常成熟。这是一种微创手术，术后6至12小时即可下床活动，一般第3天即可出院。术后一般不需要休息太多天即可正常工作。常规而言，如果24小时动态心电图的室早总数超过总心跳10%以上，即可考虑行射频消融术，这主要是因为如果早搏很少，手术操作过程难于寻找室早的起源点，手术成功率会受到影响。当然，如果病人症状严重，早搏比例稍少些也可以考虑手术。我院已经开展此项手术近20年，由早期的单纯依靠X线指导下的传统方法发展至目前基本无X线的三维指导下的消融方法。手术的成功率也有较大提高，回顾3年来总的室早射频成功率达93%左右。射频消融的费用一般传统方法约3万元左右，而目前三维指导下的方法约4至5万元左右，大部分属于医保报销范围。术后的注意事项和恢复由于创伤小，一般术后情况，一天后即可下地活动，一周后无特殊不适的人正常工作和运动都无问题。

高血压已经成为我国一个灾难性的疾病，估计我国目前有2.6至3.2亿高血压人群，其预防成了当前的重中之重。临床工作中经常有病人提及一些担忧和认识上的错误，我在此做些简单的总结，解除高血压患者经常担心问及的问题。1.高血压能治愈吗？这不能一概而论。目前我们平时说的高血压均指医学上的原发性高血压，也就是找不到具体原因的，这类高血压占据了所有“高血压”患者的大部分，广大高血压患者一定要坚信和明确的是此类高血压是难以治愈的，一旦患病，除小部分人坚持改善生活方式后可以控制外，大部分患者均需要终生服药。我有数个中青年病人血压增高不明显，通过减肥、改变生活方式而成功降压，不需要服药；当然，大部分人仍需要服药，但要记住生活方式的改变是基础，可以减少药物的种类和数量。类似很多网站、电台、广播等所做的高血压多长时间服药可以治愈的广告则是非常不可信的，一般均带有一定的欺骗行为或者偷换概念。我身边认识的病友和朋友的亲人就有多人被骗。对于医学上“高血压”，还包括一类继发性高血压，这类一般是有病因的，在控制好病因或者去除病因后，高血压是可以治愈的。2.服用高血压药物会耐药吗？一般而言，大部分降压药物不会出现耐药。对于有些药物，患者在长期服用后，可能会出现降压效果变差。但大部分患者不会出现耐药性。3.服用高血压药物会依赖或成瘾吗？这是另外一个严重的误区，高血压患者服用药物不是依赖不依赖的问题，而是高血压本向不可治愈性，导致大部分患者需要终身服用，不存在依赖或成瘾的问题。4.服药正常后，可以停药吗？一般不可以！！！高血压患者服药后血压恢复正常是在药物的控制下，这不像感冒，吃几天控制症状的药物，感冒就好了，成为健康人了。高血压患者大部分都需要终生服药的，血压正常是药物的作用让你恢复正常，而不是高血压本身好了。所以高血压的患者们一定要切记规律服药，终生获益的道理。另外类似上文提及的，如果生活变化，有可能可以停药，但是一定要严密监测。5.是不是开始吃差的短效药物，将来再吃好的长效药物？这也是一个认识问题，我们经常要现在省吃俭用，以备将来不时之需。但对待疾病往往需要另外一个态度，要把罪犯扼杀于萌芽状态。目前的研究也证实长效药物比短效药物更好的控制血压，也提高依从性。因此不主张开始用短效的如心痛定等药物，而建议服用长效制剂。

肥胖是严重的健康问题，会并发血压高、血糖高、打呼噜、关节损害等多个问题，需要高度重视，下面讲两个典型例子，告诉大家很多人都是嘴巴惹的祸！！！   记得昨天说的那个传导阻滞的80公斤的年轻病人。我说她不舒服是胖的，她斩钉截铁的告诉我：我吃很少的，每顿就一小口饭。我喝凉水也长胖。    我明确告诉她，我不信你吃的少，根本不信。不然，身上的脂肪没有热量，从哪儿转化来的。真的是凉水来的热量。物理老师告诉我们，水是没有热量的，除非在里面搅拌点油，或者放点酒。那确实会变成高热量。我接着问她：是不是喜欢吃零食，喝饮料。果不其然，被我猜中了。她诚实的告诉我，喜欢吃零食，如果在家，可以左手薯片，右手可乐，爽个不停。我赞叹她的诚实，批评其行为。    这让我想起一年多前见到的一个90公斤的更年轻的病人，同样也是个子不高，超级肥胖。是来做室上速的，室上速做好了。我和病人说："你太胖了。虽然现在年轻，没啥血压/血糖问题，但是不控制，估计40岁左右，很多毛病都会来找你。"     这个病人同样的回答，也是说："我吃的很少，我喝凉水都会胖。"真的是这样子吗？我当场表示，我不信。     我每次查房，都看到病人在吃零食。我打开床头柜，同样是各种膨化食品、饮料等，由于住院，得到特殊优选，这零食也买的特别多，可以开杂货铺，估计一天能吃掉我几年的零食量。     我特意查了一下，一般30g的薯片热量680千焦，约为160大卡。而100克米饭大概有120大卡的热量，因此，你少吃米饭没有用，几片薯片就回来了。如果你喜欢喝高度酒，不光酒辣，热量也够。每100克白酒，约350卡热量。因此，别在安慰自己少吃了多少米饭来欺骗自己是多么认真的减肥了。基本上大多数胖子都是吃出来的。个别确实有疾病会导致肥胖没办法，管不住而肥胖那就是自己找罪受了。

一个有意思的房颤病人。 常规房颤我们认为起源于肺静脉，这个患者治疗肺静脉过程中，发作房颤，隔离后仍然发作房颤。检查上腔静脉，电位混乱，隔离后，房颤终止。同时，上腔静脉还在房颤，外面都正常了。 具体下图，黄色图很规律整齐，是正常的心脏跳的信号，蓝色的乱信号就是起源于上腔静脉，就是颤动信号。很有趣??

诸位朋友，相信大家都同意“生命无价“的道理，但是真要面对健康问题甚至威胁生命的健康问题时，大家的反应却往往远不如对待着火时那样积极。都说水火无情，其实疾病更无情，在疾病面前，很多时候，我们都不堪一击。促使我这样说是我们不断反复的碰到类似的情况。 例如：如果有一天，你的邻居突然打电话告诉你:”大哥，你家可能着火了？“我想大部分人的第一反应赶紧回家去检查一下，是不是真的着火了。毕竟自己的家当可不得了，那要照顾好。这种反应充分体现了大家将敌人消灭于萌芽状态的重要性。 上周五，我们在导管室为心律失常患者做射频手术（我的主业是为心律失常患者做射频手术）时，我们的住院总电话问我们台上手术结束后，她们要急诊冠脉手术（注：对于此点，我们是无条件的服从，心律失常手术大部分都是择期，而心肌梗死急诊手术则是“时间就是心肌、时间就是生命“的手术，所以我们只要病人没上台，肯定都要让台以期更好的挽救生命）。又过了一会儿，住院总又来电话说，是个快50岁的男性，正在四处打听，暂时不同意手术，虽然反复劝说，但是患者还是在四处打听。听了后，只能无奈的叹息，我们继续干活。下午四点手术快结束时，住院总来到导管室，查看有无手术间，告诉我们，上午的患者现在同意手术了，目前做好准备接台。其时，距患者进急诊就诊过去了快7个小时。想想就惋惜。 周一的时候我查看病房，恰好看到了这个患者。看他刚到急诊室时的心电图，再看着他后面病情进展，直至部分心肌坏死的心电图，我不胜惋惜。我告诉年轻医生们：“患者初到急诊时，结合症状，他的心电图提示是心肌梗死超急性期，如果当时接受心脏支架手术，他的心肌大部分都会活下来，不至于现在这个状况；好比家里有起火的苗头，我们将其消灭，可能家中也就是被烟熏一下，如果我们不管这起火的苗头，一定要等熊熊大火着起来，不仅要费九牛二虎之力来灭火，而且财产损失也不少。“哪个划算，大家一看便明。 真实的临床工作中，这种情况比比皆是，经常让人痛心不已。我不用想，就能举出无数例子。比如，得了房颤就是不吃抗凝活血药的，最后得了脑梗偏瘫了；高血压没有症状的，怕吃了药依赖成瘾，最后脑中风偏瘫的、眼睛瞎的、心脏扩大心功能下降的、肾功能坏了没有小便的我都见过，更见过大血管撕裂后突然离世的；早期阵发房颤不乐意手术，非最后变成持续的手术，又想手术，效果又不好的。这些多如牛毛的反面例子如何造成，我真不太理解。医患互信、经济问题、科学素养等等，真是个像毛线一样复杂的事情。 不论怎样，我还是建议各位，在真有苗头的时候，比如胸痛、心慌、头晕等，立即到医院就诊并听从建议，大部分时候是最佳的选择。没有不舒服的，每年的健康体健也是非常重要的自我保护手段。

诸位朋友，相信大家都同意“生命无价“的道理，但是真要面对健康问题甚至威胁生命的健康问题时，大家的反应却往往远不如对待着火时那样积极。都说水火无情，其实疾病更无情，在疾病面前，很多时候，我们都不堪一击。促使我这样说是我们不断反复的碰到类似的情况。例如：如果有一天，你的邻居突然打电话告诉你:”大哥，你家可能着火了？“我想大部分人的第一反应赶紧回家去检查一下，是不是真的着火了。毕竟自己的家当可不得了，那要照顾好。这种反应充分体现了大家将敌人消灭于萌芽状态的重要性。上周五，我们在导管室为心律失常患者做射频手术（我的主业是为心律失常患者做射频手术）时，我们的住院总电话问我们台上手术结束后，她们要急诊冠脉手术（注：对于此点，我们是无条件的服从，心律失常手术大部分都是择期，而心肌梗死急诊手术则是“时间就是心肌、时间就是生命“的手术，所以我们只要病人没上台，肯定都要让台以期更好的挽救生命）。又过了一会儿，住院总又来电话说，是个快50岁的男性，正在四处打听，暂时不同意手术，虽然反复劝说，但是患者还是在四处打听。听了后，只能无奈的叹息，我们继续干活。下午四点手术快结束时，住院总来到导管室，查看有无手术间，告诉我们，上午的患者现在同意手术了，目前做好准备接台。其时，距患者进急诊就诊过去了快7个小时。想想就惋惜。周一的时候我查看病房，恰好看到了这个患者。看他刚到急诊室时的心电图，再看着他后面病情进展，直至部分心肌坏死的心电图，我不胜惋惜。我告诉年轻医生们：“患者初到急诊时，结合症状，他的心电图提示是心肌梗死超急性期，如果当时接受心脏支架手术，他的心肌大部分都会活下来，不至于现在这个状况；好比家里有起火的苗头，我们将其消灭，可能家中也就是被烟熏一下，如果我们不管这起火的苗头，一定要等熊熊大火着起来，不仅要费九牛二虎之力来灭火，而且财产损失也不少。“哪个划算，大家一看便明。真实的临床工作中，这种情况比比皆是，经常让人痛心不已。我不用想，就能举出无数例子。比如，得了房颤就是不吃抗凝活血药的，最后得了脑梗偏瘫了；高血压没有症状的，怕吃了药依赖成瘾，最后脑中风偏瘫的、眼睛瞎的、心脏扩大心功能下降的、肾功能坏了没有小便的我都见过，更见过大血管撕裂后突然离世的；早期阵发房颤不乐意手术，非最后变成持续的手术，又想手术，效果又不好的。这些多如牛毛的反面例子如何造成，我真不太理解。医患互信、经济问题、科学素养等等，真是个像毛线一样复杂的事情。不论怎样，我还是建议各位，在真有苗头的时候，比如胸痛、心慌、头晕等，立即到医院就诊并听从建议，大部分时候是最佳的选择。没有不舒服的，每年的健康体健也是非常重要的自我保护手段。